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厥阴经发生病变时,会出现消渴的症状,气向上冲逆到心胸部位,心中疼痛且有灼热感,虽然感觉饥饿却不想吃东西,吃了东西就会吐出蛔虫,若使用泻下的方法治疗,就会导致泄泻不止。

【按语】这一条是《伤寒论》中厥阴经的正经病变,与杂病中消渴的含义不同,肯定是书籍在传抄过程中出现了错误。

寸口的脉象表现为浮而且迟,浮脉表示正气虚弱,迟脉表示劳损,正气虚弱则卫气不足,劳损则营气衰竭。

【按语】这一条应该在《虚劳篇》当中,错抄到了这里。

【注释】寸口,通常是指左右手的寸、关、尺三部脉。脉象浮并且有力是有风邪,脉象浮而无力是正气虚弱,按脉时又兼见迟象,这就是虚劳病的脉象表现,所以主卫外的功能和营内的气血都虚竭了。

趺阳部位的脉象浮而且数,浮脉表示胃气有余,数脉就会导致消食快而且大便干结坚硬,胃气旺盛就会使小便次数增多,小便次数增多就会导致大便干结坚硬,大便干结坚硬与小便频数相互交合,就形成了消渴病。

【按语】“而大坚”这句话不成文,“大”字下面应当有个“便”字,肯定是传抄时遗漏了。

【注释】趺阳脉,是诊察胃气的脉象。胃脉浮大旺盛,按之脉象数,这是胃气有热的表现,所以容易消食。胃火旺盛能消化谷物,那么大便必然干结坚硬,胃气旺盛能消耗水分,那么小便必然次数增多,所以小便次数增多就会大便干结坚硬,大便干结坚硬与小便频数相互交合,就是消谷善饥和消渴的病症。

趺阳部位的脉象数,表明胃中有热,就会消食快而容易饥饿想进食,大便必然干结坚硬,小便次数也会增多。

【注释】这是重复申明上一条关于大便干结坚硬、小便次数增多的含义。

男子患有消渴病,小便反而增多,喝一斗水,就会排出一斗小便,这种情况用肾气丸来治疗。

【注释】喝水多但是小便少的情况,是水液在上焦被消耗,所以叫做上消;吃谷物多而且大便干结坚硬的情况,是食物在中焦被过度消化,所以叫做中消;喝水多但是小便反而增多的情况,是水液在下焦被消耗,所以叫做下消。上消和中消属于热证,只有下消寒热症状都可能出现,因为肾是水火之脏。喝一斗水就排出一斗小便,这其中没有热邪消耗的情况就可以知道了。所以用肾气丸,从阴分中温养肾阳,使肾阴能够摄纳水液,水液就不会直接流向下焦,肾气向上蒸腾就能化生津液,这样哪里还会有消渴的症状呢!

【集注】程林说:小便次数多就会形成消渴病,医经上说:喝一升水却排出两升小便的情况,是难以治愈的。现在喝一升水就排出一升小便,所以用肾气丸来治疗这种病症。肾中的动气,就是肾水之中的命门之火,下焦肾中的命门之火,蒸腾肾水的精气,使其向上达到上焦,如果肺脏之气清肃正常,就好像云气上升而后降雨一样,那么水液的精华就会布散到全身各处,五脏的经脉都能正常运行,自然就不会有消渴病的困扰。现在这些患者必定是保养身体不恰当,肾水衰竭,肾中的龙雷之火不能安守在下焦,只是向上炎盛而侵害肺脏,肺脏有热导致肺叶焦枯,就会出现消渴病而口渴想喝水,喝进去的水进入胃中,弥漫外渗,下焦没有肾阳的蒸化作用,水液就直接进入膀胱,所以喝一斗水,就会排出一斗小便。因此使用桂附肾气丸,帮助肾中的真火来蒸腾气化,使津液向上输布,这样哪里还会有消渴病呢!

沈明宗说:“男子”这两个字,是指因为房劳过度损伤肾脏,导致肾火旺盛、肾水亏虚而形成消渴病的人。

肾气丸药方(在妇人杂病篇中)。脉象浮,小便不通畅,稍微有点发热并且有消渴症状的,适宜采用利小便、发汗的方法治疗,用五苓散来主治。

【注释】脉象浮,说明病是由外在因素引起的;脉象浮而且稍微有点发热,说明热邪在体表;小便不通畅,是水液停留在体内;水液停留就不能化生津液,所以会出现消渴的症状。既能解表又能利水,还能止渴生津的方剂,只有五苓散能够做到,所以用五苓散来主治。从这里可以推断,说脉象浮,就可以知道上一条的脉象是沉的;说稍微有点发热,就可以知道上一条没有发热症状。而且可以知道,凡是脉象沉并且没有发热症状的消渴病,都应当使用肾气丸的药方来治疗。

五苓散药方(在痰饮篇中)。

脉象浮,发热,口渴想要喝水,小便不通畅的,用猪苓汤主治。

【注释】这一条与上一条文字表述相同但含义不同。文字表述相同的地方是,脉象浮、小便不通畅,发热、稍微有点发热,口渴想要喝水、消渴。而含义不同的地方是,一个用五苓散来利水发汗,一个用猪苓汤来利水滋润津液。仔细推究它们含义不同的原因,一定在于有汗和无汗的区别。怎么知道的呢?一个以发汗为主,那么原因是无汗就可以知道了;一个以滋润津液为主,那么原因是有汗就可以知道了。所以文字表述相同但含义不同,病症相同但治疗方法有区别。张仲景的书,言外之意的地方有很多,在于学习的人用心去领会才能自己明白。

猪苓汤药方:猪苓(去掉外皮)、茯苓、阿胶、滑石、泽泻(各一两)。

以上五味药,加入四升水,先煮除阿胶外的四味药,煮取二升,去掉药渣,放入阿胶使其烊化溶解,每次温服七合,一日服用三次。

口渴想要喝水,口干舌燥的,用白虎加人参汤来主治。

【注释】患有消渴病就会口渴想要喝水,水喝下去马上就被消耗了,但是仍然口干舌燥,这是热邪旺盛的表现,所以用白虎加人参汤,来清热生津。

白虎加人参汤药方(在中暑篇中)。

口渴想要喝水,水喝下去就呕吐的,这种情况叫做水逆,用五苓散来主治。

【注释】口渴想要喝水,水喝下去就呕吐,这种情况叫做水逆,是体内里热轻微但是水邪旺盛的缘故,所以用五苓散来利水止吐。

【集注】李彣说:体内有积水,所以水喝下去就会被阻隔而向上呕吐,这就叫做水逆,五苓散能够利水,所以主治这种病症。

口渴想要喝水并且喝水不止的,用文蛤散来主治。

【注释】口渴想要喝水,水喝下去就呕吐,小便不通畅的,这是五苓散的适应症。口渴想要喝水,水喝下去就被消耗,口干舌燥的,这是白虎加人参汤的适应症。口渴想要喝水但是不呕吐水,说明不是水邪旺盛;不口干舌燥,说明不是热邪旺盛。只是一直想喝水不止,所以用文蛤这一味药,它不寒也不温,不清利也不峻利,专门用来生津止渴。有人说:文蛤就是现在吴地人吃的花蛤,性寒味咸,能够利水胜过清热,然而多次试验都没有效果。曾经考证五倍子也叫文蛤,按照一定的方法炮制后叫做百药煎,非常能够生津止渴,所以曾经使用它,多次试验都有效果。

文蛤散药方:文蛤(五两)。

以上一味药,捣成散剂,用五合沸水冲调,每次服用一方寸匕。

小便不通畅,体内有水气,患者苦于口渴的,用栝楼瞿麦丸来主治。

【注释】小便不通畅,是水液蓄积在膀胱中,患者苦于口渴,是水液不能化生津液。用薯蓣、花粉来润燥生津,那么苦于口渴的症状自然就会停止,用茯苓、瞿麦来渗湿利水,那么小便自然就会通畅;再加上炮制过的附子来宣通阳气,使阳气向上蒸腾化生津液,向下运行水气。这也是肾气丸的变通方剂。然而患者的脉象必定是沉的并且没有热象,才符合这个方剂的使用方法。

栝楼瞿麦丸药方:栝楼根(二两,也就是花粉)、茯苓(三两)、薯蓣(三两)、附子(一枚,炮制)、瞿麦(一两)。

以上五味药,研成细末,用炼蜜制成梧桐子大小的药丸,每次用开水送服三丸,一日服用三次。如果没有效果,增加到七八丸,以小便通畅,腹中温暖为见效的标志。

【集解】李彣说:这个方剂与五苓散同样都是利水和化生津液的方剂,这里用薯蓣就如同五苓散中用白术的意义。但是五苓散证兼有体表稍微有点发热的症状,所以用桂枝来解表;这个方剂所主病症体内只有水气,所以用附子来温煦下焦。

尤怡说:这是下焦阳气虚弱、寒气凝滞,而水气不能运行的病症,所以用附子来补益阳气,用茯苓、瞿麦来运行水气,看方剂后面说:以腹中温暖为见效标志,就可以推断出来了。患者苦于口渴,那么是水气偏于结聚在下焦,而燥火单独聚集在上焦。向上浮越的火焰,不滋养就不能熄灭;向下积聚的阴寒,不温暖就不能消散;而寒性滋润的药物与辛温的药物同时使用并不冲突,这个方剂是很好的方法。寻求灵活变通的人,对于这一点要反复思考。

小便不通畅,用蒲灰散来主治,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤也都可以主治。

【注释】没有表证和里证等其他症状,小便不通畅并且口渴的,是消渴病伴有水邪的病症;小便不通畅但是不口渴的,是小便癃闭的病症。用蒲灰散、滑石白鱼散主治的原因是,蒲灰、乱发是入血分的药物,滑石、白鱼是利水的药物,然而必定是水邪郁积在血分,所以都可以用这些方剂来主治。看李东垣用通关丸,来治疗热邪郁积在血分导致的小便不通畅,就可以知道病在血分大多不口渴。用茯苓戎盐汤主治的原因是,茯苓淡渗利水,白术燥湿,戎盐润下,也必定是水湿郁积在下焦。盐是口渴患者的大忌,看这里使用戎盐,就可以知道患者不口渴。

【集注】魏荔彤说:小便不通畅的原因有不同,治疗方法也不一样,张仲景老师并列了三个方剂,以便让主治医生选择合适的方剂来使用。

蒲灰散药方:蒲灰(七分)、滑石(三分)。

以上两味药,捣成散剂,用开水送服一方寸匕,一日服用三次。

滑石白鱼散药方:滑石(二分)、乱发(三分,烧制成炭)、白鱼(二分)。

以上三味药,捣成散剂,用开水送服半钱匕,一日服用三次。

茯苓戎盐汤药方:茯苓(半斤)、白术(二两)、戎盐(弹丸大小一枚)。

以上三味药,加入五升水,煮取三升,分三次温服。

淋病的症状表现是,小便排出时形状像粟米一样,少腹部拘急呈弦状,疼痛牵引到脐中部位。

【注释】小便不通畅以及淋病,都可能有少腹部拘急呈弦状,疼痛牵引到脐中的症状。然而小便不通畅的情况,是水道涩滞量少但是不痛,淋病则是小便次数增多,水道涩滞量少并且疼痛,是有区别的。小便排出时形状像粟米一样的,就是现在所说的石淋。

患有淋病的人不可以发汗,如果发汗必然会出现小便带血的情况。

【注释】患有淋病的人,是湿热蓄积在膀胱的病症。如果发汗,湿气随着汗液排出,热邪就会单独留在体内,膀胱的津液匮乏,热邪逼迫阴血从小便中排出,这就是现在所说的血淋。

【集注】高世栻说:患有淋病的人膀胱的津液先已经虚弱了,所以不可以发汗,如果发汗就会进一步耗夺津液,那么膀胱的气机衰竭,胞宫也会一并虚弱,所以必然会出现小便带血的情况,这里的便血就是尿血。

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