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平脉,指的是健康无病之人的脉象。诸如顺应四季的正常脉象、对应五脏的正常脉象、阴阳协调的正常脉象等都在此列。人一旦患病,脉象就不再正常。像四季脉象出现太过或不及的情形,阴阳脏腑之间相互乘侮,以及各种病症错杂出现时,表现出的关乎生死的异常脉象等皆是如此。“平”还有准则的意思。也就是说,诊断之人若真能以各种正常脉象作为衡量异常脉象的标准,那么但凡脉象太过或不及的差异,呼吸与脉象、寸脉与尺脉之间的偏差,都能在心中和手下清晰明了,不会出现丝毫差错。如此之后,就能够用伤寒病的脉象去衡量各种变证坏病的脉象;也能用各种变证坏病的脉象来对照伤寒病的脉象,这确实可说是能一以贯之且毫无遗漏了。

有人发问说:脉象分为三部,阴阳相互乘袭,营气、卫气、血液、气息在人体之中,随着呼吸进出,在身体上下循环,凭借气息游动散布,津液也随之流通,随时运动变化,呈现出各种形态。春天脉象弦,秋天脉象浮,冬天脉象沉,夏天脉象洪。观察气色、诊察脉象,大小各不相同。在同一时间内,变化没有固定规律,寸脉与尺脉参差不齐,有时短有时长,上下错乱,或有或无。病情一旦改变,脉象也随之起伏变化,令人心中迷惑,动辄失去准则。希望能为我详细陈述,让我能够清楚明白。

老师回应道:你所询问的,乃是医道的根源。脉象分为三部,即寸部、尺部以及关部。营气和卫气的运行,精准无误如同衡器。肾脉沉,心脉洪,肺脉浮,肝脉弦,这是恒定的规律,不会有丝毫偏差。气血在体内出入升降,如漏刻般循环往复。水下二刻的时间,气血完成一周循环,又回到寸口部位,脉象的虚实便在此处显现。脉象变化,阴阳相互乘袭、相互干扰。感受风邪,脉象浮虚;感受寒邪,脉象牢坚。水饮内停,脉象沉潜;支饮之症,脉象急弦。脉象出现动脉,主疼痛;脉象数,主热证心烦。倘若脉象与病症不相符,就要知晓变化的缘由。三部脉象不同,病症也各有不同。脉象太过值得留意,脉象不及同样如此。邪气不会无端出现,必定存在内在原因。仔细审察疾病的表里,分辨三焦的差异,了解病之所在,斟酌病情进行诊断观察,推测判断脏腑状况,便能如神明般洞察病情。我为你逐条记录,传给贤能之人。

【注释】这是在总体叙述平脉的根源,通过问答的方式来展示诊脉的方法。脉是血液汇聚之处,是气血运行的关键节点。三部之中,寸为上部,关为中部,尺为下部。三部确定后,阴阳属性随之而定,上部属阳,下部属阴,阴阳平衡则相互协调,阴阳偏盛则相互乘袭。相互协调则身体平和,相互乘袭则会生病。在人体中,卫气统领气在脉外运行,营气统领血在脉中运行,所以凡是呼吸进出,在身体上下循环,无不是借着气息散布到四肢,随着津液流通于全身,因此随时运动变化,从而呈现出脉象的各种形态。察色,是观察五脏所对应的气色。肝对应的颜色是青色,心对应的是赤色,肺对应的是白色,肾对应的是黑色,脾对应的是黄色,各自以其颜色与脏腑相对应。然而其他四脏又都以黄色为主色,其他颜色为兼色,因为土在四季中都有旺盛的时候。观脉,是观察五脏所对应的脉象。肝脉弦,心脉洪,肺脉浮,肾脉沉,脾脉缓,各自以其脉象主司相应的脏腑。但其他四脏又都以缓脉为根本脉象,因为人以胃气为本。在此过程中,气色或许参差不齐相互交错,脉象或许大小不相符,在同一时间内,变化没有固定常规,病情一旦改变,脉象或有或无,没有固定的表象。老师说:你所问的,脉象是医道的根源,应当在清晨气血再次汇聚于寸口的时候进行诊脉,这样脉象的虚实就能显现出来。寸口脉象浮而无力,代表虚证或风证;脉象牢坚有力,代表实证或寒证。脉象沉主水饮内停,脉象弦主支饮之症,脉象出现动脉主疼痛,脉象数主热证心烦。假如病脉与病症不相符,就依据三部脉象太过或不及,以及阴阳变化相互乘袭的原理,斟酌病情进行诊断观察,推测判断脏腑状况,那么病情的顺逆吉凶,自然能如神明般洞察。

老师说:呼吸,是脉象的头绪起始之处。

【注释】人一呼,脉象跳动两次,一吸,脉象也跳动两次,一呼一吸完毕,脉象跳动四次,这是健康无病之人的缓和脉象。偶尔因深呼吸,脉象跳动五次,也属于正常脉象,不通过呼吸就无法确定脉象的至数,诊脉时必定要从观察呼吸开始,所以说:呼吸,是脉象的头绪起始之处。

【集注】方有执说:呼,是气的外出,也是脉象的到来;吸,是气的进入,也是脉象的离去。头,是头绪的意思,脉象随着气的出入来去变化,形态虽然多样,但呼吸是其源头。然而脉象有两种情况,这里说的是以寸脉和尺脉而言,如果从周身脉象来说,那么脉象循环没有端点,浑然不断,没有头尾可言,学习的人应当明白这一点。

初次诊脉时,脉来急促,脉去迟缓,也就是出脉急促、入脉迟缓,这种情况叫做内虚外实。初次诊脉时,脉来迟缓,脉去急促,也就是出脉迟缓、入脉急促,这种情况叫做内实外虚。

【注释】这里说的是初次诊脉时,通过脉的来去疾迟来诊断表里虚实的方法。来,是脉从内里出来,属阳,所以用来候表;去,是脉向内归入,属阴,所以用来候里;疾,是脉象数且急促,代表有余,所以用来候实;迟,是脉象缓慢,代表不足,所以用来候虚。也就是说,如果脉出来急促,归入迟缓,就是表实里虚,所以叫做内虚外实。如果脉出来迟缓,归入急促,就是表虚里实,所以叫做内实外虚。

【集注】方有执说:来,是从骨肉之间出来到达皮肤表面,是气上升的表现;去,是从皮肤表面回到骨肉之间,是气下降的表现。呼出时脉来,吸入时脉去。经典说:来的属阳,去的属阴。疾是阳太过,迟是阴不及。内虚外实,是阴不及而阳太过;内实外虚,是阴太过而阳不及。所以脉的来去出入,是脉象的关键;内外虚实,是病症的纲领。知晓内外的阴阳属性,分辨何为虚何为实,是诊断者的关键要点。

假如脉象来的时候微弱,去的时候盛大,所以叫做“反”,病症在里。脉象来的时候头部小根部大,所以叫做“覆”,病症在表。如果上部脉象微小且头部小,就会出汗;如果下部脉象微小且根部大,就会出现关格(小便不通名关,呕吐不已名格)不通,无法排尿。头部没有汗的可以治疗,有汗的则会死亡。

【按语】脉象来的时候头部小根部大,应当是脉来盛大去时微小。上部微小且头部小,应当是上部脉象微小,代表阴盛。下部微小且根部大,应当是下部脉象微小,代表阳盛,这样才与上下的含义相符。

【注释】上文通过脉的来去疾迟来诊察内外虚实,这里通过脉的来去大小来诊断表里盛衰的病症。脉来的时候微小,去的时候反而盛大,这是相反的征象,所以叫做“反脉”。脉来的时候越来越盛大,去的时候微小,这是翻转的征象,所以叫做“覆脉”。出现“反脉”,病症在里,为阴盛;出现“覆脉”,病症在表,为阳盛。阳盛就会发生格证,阴盛就会发生关证,阴阳盛极而不能相互交通,就会出现关格之症。头部无汗,说明阳气尚未脱离阴气,所以可以治疗。有汗则表明阳气已经向上脱失,所以说会死亡。

寸口部位,若卫气强盛,这种脉象叫做“高”;若营气强盛,这种脉象叫做“章”。“高”与“章”相互结合,叫做“纲”。若卫气虚弱,这种脉象叫做“惵”;若营气虚弱,这种脉象叫做“卑”。“惵”与“卑”相互结合,叫做“损”。若卫气平和,这种脉象叫做“缓”;若营气平和,这种脉象叫做“迟”。“缓”与“迟”相互结合,叫做“沉”。

【按语】此处说的“名曰沉”的“沉”字,应当是“强”字,研读下文自然就会明白。

【注释】这是对上一条内容,关于脉象来去盛衰状态的详细阐释。寸口,泛指寸、关、尺三部。卫气主司气,属阳,用于候察表证;营气主司血,属阴,用于候察里证。脉象随着手指按压有力地向上而来,这是卫气强盛,称之为“高”;脉象随着手指按压有力地向下而去,这是营气强盛,称之为“章”。“高”意味着脉象长而强盛,“章”意味着脉象分明。“高”与“章”相结合,称为“纲”,所谓“纲”,是因为营卫之气都有余,有总揽之意。脉象随着手指按压无力地向上而来,这是卫气虚弱,称之为“惵”;脉象随着手指按压无力地向下而去,这是营气虚弱,称之为“卑”。“惵”形容脉象恍惚,“卑”形容脉象缩下,“惵”与“卑”相结合,称为“损”,所谓“损”,是因为营卫之气都不足,有消缩之意。如果“高章”“惵卑”这样的脉象,与不疾不徐、“缓迟”的脉象同时出现,那么强盛的不至于太过,虚弱的不至于衰弱,都可称为平和的脉象。这里说的“强”,就是下文所阐述的意思。

寸口脉象表现为“缓”且“迟”,“缓”意味着阳气增长,此时人的面色鲜明,容颜光彩,声音清扬,毛发润泽;“迟”意味着阴气强盛,此时人的骨髓生长,血液充足,肌肉紧实。阴阳相互协调,营卫之气都能正常运行,刚柔相互匹配,这种情况就叫做“强”。

【按语】“薄鲜鞕”三个字不成句子,应该是多余的文字,应当删去。

【注释】这是承接上一条,来解释“强”字的含义。意思是说,大凡人如果禀受的阳气旺盛,就会出现“高章”那样强盛的脉象;如果禀受的阴气旺盛,就会出现“惵卑”那样虚弱的脉象,这是普通人的常见脉象。如果能同时见到“缓迟”这样平和的脉象,这才表明阴阳相互协调,营卫之气相互和谐,才可以称为“强”。所谓“强”,就是指面色鲜明、容颜光彩、血液充足、肌肉紧实的状态。

【集注】方有执说:“缓”用来候察胃气,“迟”用来候察脾气。“阳气长”,是说胃气有余。颜色、声音、毛发,都属阳。“鲜”即艳丽,“光”即光辉,“商”即清扬,“长”即美好,这是在形容胃阳有余的状态。“阴气盛”,是说脾气充足。骨髓生长、血脉充满、肌肉紧实,骨髓、血肉都属阴,这是在形容脾阴充足的状态。“相抱”,是说阴阳和谐融洽;“俱行”,是说营卫之气周流不息;“相抟”,是说二者合为一体。极力说明阴阳二气达到平和状态,都是由于脾胃盈余所导致的,必然如此,那么这个人的健旺强壮就可想而知了,所以称为“强”。

老师说:对于肥胖之人,诊脉应着重关注其脉象是否浮;对于消瘦之人,诊脉应着重关注其脉象是否沉。肥胖之人脉象应当沉,如今反而浮;消瘦之人脉象应当浮,如今反而沉,所以要探究其中的原因。

【注释】上一条通过脉象的盛衰,来判断人的强弱,这一条通过脉象在浮、中、沉不同部位的表现,来区分人的皮、脉、肉、筋、骨,以此作为候察五脏的诊法。心肺脉象都浮,肝肾脉象都沉。通过皮肤之浮、脉之浮来区分心肺之浮;通过筋之沉、骨之沉来区分肝肾之沉。脾主肌肉,在浮沉之间,所以候察中部。肥胖之人肌肤厚实,脉象应当沉;消瘦之人肌肤单薄,脉象应当浮。如今肥胖之人脉象反而浮,消瘦之人脉象反而沉,所以应当探究疾病在哪个脏腑。

【集注】方有执说:“责”,就是探求的意思。肥胖之人脉象应当沉,是因为肌肤厚实,其脉位较深,所以要从脉象浮的角度去探求其病症。消瘦之人脉象应当浮,是因为肌肤单薄,其脉位较浅,所以要从脉象沉的角度去探求其病症。

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