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伤寒病已经八九天,误用攻下之法,出现胸部满闷、心烦惊惕不安、小便不利、胡言乱语、全身沉重、不能转侧的,用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

【注释】伤寒病八九天,邪气尚未解除,表证还没有完全消除,不可使用攻下之法。如果误用攻下,邪气就会乘虚内陷。邪在上焦,轻的出现胸部满闷,重的就会形成结胸,胸部满闷,是热邪进入胸部,气机壅塞所致。邪在中焦,轻的出现心烦惊惕,重的就会昏迷发狂,心烦惊惕、胡言乱语,是热邪侵扰心脏,心神不能安宁。邪在下焦,轻的出现小便不利,重的就会出现少腹满痛,小便不利,是热邪客于下焦,水道受阻。邪气壅滞三焦,营卫之气不能运行,水液没有出路,就向外渗到肌肉肌肤,所以全身沉重,不能转侧。用柴胡加龙骨牡蛎汤主治,其主要思路在于和解少阳、镇静安神、攻补兼施。

【按语】此条所说的是阳经湿热导致的身体沉重,如果认为是津液耗亡、血液涩滞,阳气不能敷布,属于阴经湿寒导致的身体沉重,那就错了。寒湿导致的身体沉重,用真武汤、桂枝附子汤治疗,因为口不渴表明里无热;热湿导致的身体沉重,用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗,因为有谵语心烦表明胃中有热。风湿、风温导致的身体沉重,也不外乎兼寒或者兼热,所以此汤中用茯苓、半夏、大黄作为佐药。

【集注】方有执说:胸部满闷,是攻下之后里气虚弱,表热之邪入里,挟带着水饮向上搏结于胸膈,所以心烦。惊恐损伤心脏,心脏藏神且居于膈上,正气虚弱而邪气强盛,所以心神不宁。全身沉重、不能转侧,是因为伤寒本来就全身疼痛,津液耗亡而血液涩滞不利,所以变为沉重且更加严重。

程知说:攻下之后出现心烦腹满,用栀子、厚朴治疗,因为邪气入腹;攻下之后出现胸部满闷、心烦惊惕,用龙骨、牡蛎治疗,因为邪气入心。因为火劫导致心烦惊惕,用桂枝、龙骨、牡蛎治疗,是挽回外越的心阳;因为攻下导致心烦惊惕,用柴胡、龙骨、牡蛎治疗,是解除内郁的心阳。大小陷胸汤证,根据病位高下、病情缓急来区别;各种泻心汤证,根据寒热虚实来辨别。半夏、茯苓治疗痰饮,黄芩、黄连降逆,栀子、豆豉涌吐虚烦,人参、附子回救阳虚,攻下之后的治疗大法,都完备在此了。

喻昌说:伤寒八九日,过了本经才攻下,可算是谨慎了。谁知道外邪还没有完全解除,邪气乘虚内陷,邪气还在表的时候,里面的病患就已经累及到神明,在这种情况下要补天浴日(指挽回危局),难道是容易的事吗。

张璐说:这属于少阳的里证,各家注释为心经病症,是错误的。因为少阳有三禁,不可随意触犯。虽然八九日过了本经才攻下,尚且邪气内犯,胃土受到损伤,胆木失去滋养,痰饮聚于膈上,才出现这样的变证,所以用小柴胡汤和解内外,逐饮通津,加龙骨、牡蛎,来镇肝胆的惊惕。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡(四两) 半夏(二合,洗) 龙骨(一两半) 人参(一两半) 大黄(二两) 牡蛎(一两半) 茯苓(一两半) 铅丹(一两半) 桂枝(一两半) 生姜(一两半) 大枣(二枚,掰开)

以上十一味药,加入八升水,煎煮至剩下四升,放入切成棋子大小的大黄,再煮一两滚,滤去药渣,每次温服一升。

【方解】这种病症,是阴阳错杂的邪气所致;这个药方,也是攻补错杂的药物组合。柴胡、桂枝用来解除尚未清尽的表邪,大黄用以攻逐已经内陷的里热,人参、生姜、大枣能够补充正气、调和胃气,茯苓、半夏可利水并降逆气,龙骨、牡蛎、铅丹药性涩重,能镇惊、收敛心神,使神明安定。这就是以错杂配伍的药物,来治疗阴阳错杂之病症。

对于平素多汗的人,如果再次大量发汗,必然会出现神情恍惚、心慌意乱,小便结束后,阴茎疼痛,(此处“与禹余粮丸”一句为衍文,即多余文字,禹余粮丸是治疗痢疾的药物,与本病症不相符)。

【按语】禹余粮丸为涩痢之药,与此症不合。“与禹余粮丸”五字,是多余的文字。

【注释】所谓汗家,指的是平素就容易出汗的人。重发汗,指的是大量发汗。心主司血液,汗是心所主的津液,大量发汗,血液就会受到严重损伤,心脏失去所依赖的物质基础,所以会神情恍惚,心志不能安宁。津液在下部枯竭,宗筋失去滋养,所以小便结束后,阴茎会疼痛。

【集注】方有执说:心主司血液并藏纳神明,出汗过多就会导致血虚,心的居所空虚,神情恍惚、心慌意乱,是因为心的居所空虚,神明纷散。阴,指的是宗筋。疼痛,是因为津液枯竭,宗筋失去了荣养。

程应旄说:心主司血液,汗是心的津液,平素多汗的人,心虚血少是可想而知的。再次大量发汗,就会导致心脏失去滋养,神明恍惚,呈现出忡忡不安的样子,这就叫做乱。小肠与心互为表里,心的津液亏虚,小肠的水液也会枯竭,所以小便结束后阴茎会疼痛。

经常鼻出血或吐血的人,不可以发汗,如果发汗,必然会出现额头部位凹陷,额上的脉络拘急,眼睛直视,不能眨眼,难以入眠。

【注释】衄家,这里包括吐血的情况。凡是鼻出血、吐血的人,阴气会突然损耗,如果再发汗,汗出之后津液枯竭,各种脉络失去滋养,那么额头两角凹陷处的脉络就会被热邪灼伤,所以拘紧而且急迫。目直视,就是眼睛瞪着不转动眼珠。不能眴,就是眼睛的睫毛不能闭合。这也都是因为热邪灼伤脉络,使其收缩导致的。不能入眠,是因为阳气不能进入阴分。以上所见到的病症,都是阳盛阴微的危险证候,谁说衄家可以轻易发汗呢。

【集注】喻昌说:眼睛得到血液的滋养才能视物,汗是血液所化,经常鼻出血的人,清阳之气平素就受到损伤,如果再发汗,那么额头必然会凹陷,这是上焦津液枯竭的反应。各种脉络都与眼睛相连,筋脉拘急,眼睛就会向上瞪着不能闭合,眼睛不能闭合,就无法入眠。伤寒出现心烦、闭目欲睡的,必然会鼻出血,适宜用麻黄汤发汗。这里说的是平素失血的人,要禁忌发汗,是因为不能让本来就虚弱的身体更加虚弱。

失血之后的人,不可以发汗,如果发汗就会出现寒战、身体抖动。

【注释】凡是失血之后,气血还没有恢复,这样的人就是亡血虚家,都不可以发汗。大概在失血之初,固然属于阳热,然而失血之后,热随着血液流失,热固然消除了,但是气也随着血液而损耗,阳气也变得危急了。如果再发汗,那么阳气就会更加衰微,身体无力支撑,所以身体寒冷、颤抖,身体振振耸动,这是必然的。发汗损伤阴虚之人的津液,汗出就会导致亡阴,就如同发暴吐衄血之人的汗,所以会出现不能眨眼、不能入眠等亡阴的病症。发汗损伤阳虚之人的阳气,汗出就会导致亡阳,就如同发亡血虚家的汗,所以会出现寒战、身体抖动等亡阳的病症。

【集注】方有执说:失血之人阴已经亏虚,再发汗又会损伤阳气,所以会寒战、身体抖动。

程应旄说:失血之人阴虚,阳气已经失去依靠,如果发汗,阳气就会从外脱失,所以会寒战、身体抖动,这就是阴阳两竭。凡是遇到应当发汗的病症,就应当顾虑阴经的荣血,情况就是这样。

魏荔彤说:与其在汗出亡阳之后才去救治阳气,不如在汗没有出之前就先滋养阴液来维系阳气,不让汗出导致亡阳,这样更好。

咽喉干燥的人,不可以发汗。

【注释】咽喉干燥,是津液不足的表现,如果再发汗,津液就会更加干枯,所以要禁忌。即使这个人有可以发汗的病症,也不可以发汗。

【集注】方有执说:咽喉干燥,是津液素来亏虚,根源在于肾水不足,因为足少阴肾经的脉络循行经过喉咙,发汗会使津液更加耗亡。

程应旄说:凡是遇到可以发汗的病症,一定要顾虑上焦的津液,情况就是这样。

张璐说:这条与“咽中闭塞”看似相同,实际不同。这里是告诫不要发汗来损耗阳明的津液,那里是告诫不要发汗来损耗少阴的血液。

患有淋病的人,不可以发汗,如果发汗就会出现小便带血。

【注释】所谓淋家,是湿热蓄积在膀胱,导致水道涩痛的病症。如果发汗,湿邪随着汗排出,热邪必然独自留存,膀胱的水液匮乏,逼迫膀胱本经的血液,随着小便排出。

【集注】程知说:膀胱里有热就会导致淋病,再发汗,膀胱就会更加干燥,从而出现小便出血。

患有疮疡的人,即使身体疼痛,也不可以发汗,如果发汗就会引发痉病。

【注释】疮疡初期,毒热还没有形成,按照治法应当发汗疏散。但已经破溃之后,气血已经受到损伤,即使有身体疼痛,属于应当发汗的表证,也不可以发汗。恐怕汗出之后荣卫更加虚弱,外界风邪乘虚侵袭,即使没有受到外风侵袭,筋脉失去津液滋养,也必然会导致颈项强直、角弓反张,从而形成痉病。

【集注】喻昌说:身体疼痛是寒邪损伤荣分的症状,本来应当发汗。但患有疮疡的人,肌表平素虚弱,荣血暗中耗损,如果再发汗,外界风邪就会侵袭虚弱的肌表,体内血液不能荣养筋脉,必然会导致颈项强直、身体反张,从而形成痉病。痉病也是膀胱经的病症。

患太阳伤寒的人,使用温针治疗,病人必定会受到惊吓。用烧针使其发汗,针孔处受到寒邪侵袭,出现红肿结块的,必然会引发奔豚病。病人感觉有气从少腹向上冲逆至心脏的,应当先在结块上各艾灸一壮,再给予桂枝加桂汤,并且增加桂枝的用量。

【注释】患太阳伤寒的人,使用温针治疗必定会受惊,是说患伤寒的人,突然使用温针,其内心恐惧必然会受到惊吓,并非是温针治疗之后一定会产生惊病。烧针就是温针,用烧针取汗,也是一种发汗方法,但是针孔处应当注意避寒,如果不谨慎,外面受到寒邪侵袭,火邪郁滞在经脉之中,血液不能流通,必然会结成红肿的结块。而且温针的火邪,使局部出现红色结块,又受到寒邪侵袭,所以不但病不能解除,反而会招致阴邪。大概在使用温针的时候,病人的心已经受到惊吓,所以肾中的阴邪趁着心脏的虚弱,向上侵犯心阳而引发奔豚病。奔豚病,是肾中的阴邪所致,其症状是感觉有气从少腹向上冲逆至心脏。先在结块上各艾灸一壮,是为了在外祛除寒邪,接着给予桂枝加桂汤,增加桂枝的用量,是为了在内攻伐肾中的阴邪。

桂枝加桂汤方

于桂枝汤方内,更加桂二两,成五两,余依桂枝汤法。

【集解】徐彬说:这是由于太阳经感受风邪,通过烧针来发汗,之后又再次感受寒邪,邪气顺着与太阳经相表里的膀胱腑,侵袭与之相合的肾脏,从而引发奔豚病。所以仍然按照治疗太阳经病的原则,使用桂枝汤全方。加倍使用桂枝,是因为这样既能在体内泻除肾中的阴气,又能同时驱散体表的寒邪。

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